Formulário Web

Se o paciente for menor de idade

IMPORTANTE! CONSENTIMENTO PARA O TRATAMENTO DOS DADOS PESSOAIS DO PACIENTE:

Convidamo-lo a ler atentamente o documento relativo ao tratamento dos dados pessoais e a preencher o respetivo formulário de consentimento.

Consentimento para o tratamento de dados pessoais

Declara ter lido e aceita a informação fornecida pela mylife Diabetes Care S.L.U., em conformidade com o Regulamento Geral sobre a Proteção de Dados (RGPD), detalhada abaixo, relativamente:

Ao tratamento dos seus dados pessoais fornecidos exclusivamente para permitir a realização da formação técnica, a rastreabilidade obrigatória do dispositivo médico e a entrega do dispositivo médico ao domicílio, bem como a sua substituição, caso seja necessário durante o período de garantia.

Ao tratamento do seu Documento de Identificação para efeitos da criação de um código anónimo associado à sua pessoa.

À utilização do seu número de telefone para ser contactado, através de SMS e/ou de um sistema de mensagens instantâneas, com o objetivo de fornecer atualizações relativas ao acompanhamento da terapêutica e de o alertar para quaisquer avisos de segurança.

À utilização do seu endereço de e-mail para ser contactado com o objetivo de fornecer atualizações relativas ao acompanhamento da terapêutica e de o alertar para quaisquer avisos de segurança.

TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS

Em conformidade com o Regulamento (UE) 2016/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 de abril de 2016, relativo à proteção das pessoas singulares no que diz respeito ao tratamento de dados pessoais e à livre circulação desses dados (doravante designado por RGPD), a mylife Diabetes Care informa-o de que o Centro de Saúde Responsável e a mylife Diabetes Care, cada um na respetiva área de competência e de acordo com as responsabilidades previstas na legislação em vigor, tratarão os dados pessoais recolhidos pelo Centro de Saúde Responsável, cedidos à mylife Diabetes Care, bem como os dados recolhidos no presente formulário, para as seguintes finalidades:

1. Para a formação técnica, personalização e configuração do dispositivo médico prescrito, de acordo com as disposições aplicáveis aos dispositivos médicos e/ou os procedimentos estabelecidos pelo Centro de Saúde Responsável.

2. Para o cumprimento das obrigações legais (contabilísticas, fiscais e regulamentares do setor), incluindo a rastreabilidade obrigatória do dispositivo médico, uma vez que a mylife, enquanto distribuidora do dispositivo médico, é obrigada, quando necessário (por exemplo, mediante solicitação do Ministério da Saúde), a rastrear o dispositivo e a pessoa que o utiliza.

3. Após o início da terapêutica, o Centro de Saúde Responsável cede à mylife Diabetes Care os dados do utilizador, com o objetivo de assegurar a terapêutica e a entrega, incluindo no domicílio do utilizador, do dispositivo médico e/ou dos consumíveis, bem como eventuais atividades de manutenção necessárias, entregas urgentes ao domicílio e assistência.

4. Gestão de clientes.

5. Eventual entrega do dispositivo ao domicílio, ficando autorizada a substituição do dispositivo durante o período de garantia, em conformidade com as disposições do Serviço de Qualidade do Grupo mylife.

6. Tratamento dos dados de forma agregada (dados anónimos: número de pacientes utilizadores de terapêutica com bomba de insulina subcutânea).

A base legal para o tratamento dos seus dados é o seu consentimento, a execução de medidas contratuais e/ou pré-contratuais e o cumprimento da obrigação legal do responsável pelo tratamento dos seus dados. O tratamento dos seus dados pessoais será efetuado com base nos princípios da correção, legalidade e transparência, garantindo o respeito pela sua privacidade e pelos seus direitos, e será realizado através de ferramentas adequadas para garantir a segurança e a confidencialidade.

Os métodos de tratamento dos dados que nos são fornecidos incluem a utilização de ferramentas manuais, informatizadas e telemáticas, segundo uma lógica estritamente relacionada com as finalidades acima indicadas.

Para as finalidades indicadas nos pontos 1), 2), 3), 4) e 5), a mylife Diabetes Care terá de tratar os seus dados pessoais identificativos (nome, apelido, morada, e-mail e número de telefone) e, além disso, devido à natureza dos produtos fornecidos pela empresa (dispositivos médicos), dados relativos ao seu estado de saúde (rácio, fator de sensibilidade à insulina).

Para o tratamento dos seus dados pessoais confidenciais, é necessário que preste o seu consentimento expresso, por escrito, através do preenchimento e assinatura do presente formulário.

A cedência dos seus dados pessoais (dados identificativos e dados confidenciais) é opcional, mas necessária para a realização das atividades indicadas nos pontos 1), 2), 3), 4) e 5). Por conseguinte, a não disponibilização desses dados implica a impossibilidade de estabelecer e executar as atividades acima indicadas.

Por último, caso pretenda prestar o consentimento adicional solicitado no final deste documento, a mylife poderá utilizar o seu número de telefone e/ou endereço de e-mail para o contactar, inclusive através de SMS e/ou sistemas de mensagens instantâneas, com o objetivo de solicitar atualizações relativas ao acompanhamento da terapêutica. Este último consentimento é opcional e, caso não pretenda prestá-lo, não afetará de forma alguma as atividades indicadas nos pontos 1), 2), 3), 4) e 5); apenas implicará a impossibilidade de o contactar para solicitar atualizações.

Informamo-lo de que os seus dados pessoais identificativos (nome, apelido e morada) poderão ser transmitidos ao Centro de Saúde Responsável. Além disso, em caso de entrega do dispositivo médico no seu domicílio, os seus dados identificativos poderão ser tratados pelo pessoal responsável pela logística do armazém e comunicados às empresas de serviços encarregadas da entrega dos dispositivos.

Os seus dados confidenciais (estado de saúde) não serão divulgados a terceiros.

Os seus dados pessoais (identificativos e confidenciais) serão tratados exclusivamente por funcionários e/ou colaboradores da mylife designados como responsáveis ou agentes internos e/ou externos pelo tratamento, em conformidade com as disposições legais, incluindo as medidas de segurança destinadas a proteger e salvaguardar os seus dados.

Os seus dados (identificativos e confidenciais) não serão divulgados de nenhuma forma nem utilizados para fins publicitários.

Os seus dados pessoais (identificativos e confidenciais) serão conservados em formato eletrónico e/ou em papel na empresa mylife Diabetes Care S.L.U., com sede social em Barcelona, responsável pelo tratamento dos dados de acordo com a legislação aplicável e responsável pelos meios eletrónicos locais, e em formato eletrónico na empresa mylife Diabetes Care AG, com sede em Burgdorf, Suíça, designada como responsável pelo tratamento de dados em conformidade com o RGPD e responsável pela manutenção do servidor.

Pode contactar a mylife Diabetes Care a qualquer momento, através dos contactos indicados abaixo, para exercer os seus direitos de acesso, apagamento, retificação, oposição, portabilidade ou limitação do tratamento, podendo obter a confirmação da existência, no sistema de informação da mylife, de dados pessoais que lhe digam respeito, conhecer o seu conteúdo e origem, verificar a sua exatidão ou solicitar o seu apagamento, modificação ou bloqueio, bem como opor-se, por motivos legítimos, ao seu tratamento.

Os titulares dos dados têm o direito de apresentar uma reclamação junto da Agência Espanhola de Proteção de Dados.

Os dados pessoais fornecidos serão conservados durante o período previsto por lei ou contratualmente ou enquanto se mantiver o consentimento do titular dos dados.

Solicitamos que comunique imediatamente, através dos contactos indicados abaixo, qualquer alteração ou modificação que ocorra relativamente aos dados que nos forneceu, para que estes correspondam sempre, de forma verdadeira e atualizada, à sua situação pessoal.

Cláusula válida apenas para profissionais que utilizam o dispositivo para fins de formação:

O Centro de Saúde Responsável recolherá os dados pessoais do formador responsável pela formação do paciente na utilização do sistema, com o objetivo de cumprir as obrigações relacionadas com a formação técnica obrigatória e garantir a rastreabilidade do dispositivo médico.

Solicitamos ainda que, caso pretenda prestar o consentimento adicional solicitado no final deste documento, indique o seu Documento de Identificação (dado pessoal identificativo), que será utilizado pela mylife para criar um código de referência anónimo, utilizado para associá-lo ao dispositivo médico (por exemplo, no registo de ativos da empresa), com o objetivo de minimizar a rastreabilidade dos serviços prestados pela mylife até à sua pessoa.

A disponibilização do seu Documento de Identificação é opcional e, caso não pretenda indicá-lo, não afetará de forma alguma a atividade indicada nos pontos 1), 2), 3), 4) e 5); apenas implicará a impossibilidade de criar um código anónimo conforme indicado acima.

Os responsáveis pelo tratamento dos dados são a mylife Diabetes Care S.L.U. e o Centro de Saúde Responsável, cada um na respetiva área de competência.

Pode contactar a mylife Diabetes Care S.L.U. através da morada Rambla de Catalunya, 18 – 1.º, 08007 Barcelona, do telefone +34 937 077 003 ou do e-mail privacidad@mylife-diabetescare.es para obter mais informações sobre o tratamento dos seus dados pessoais, bem como para consultar a lista atualizada dos subcontratantes responsáveis pelo tratamento de dados pessoais.