Bestellung Material für Pumpeneinweisung YpsoPump / myLoop

Patientendaten

* Nachname/Vorname:

* Strasse/Nr.:

* PLZ/Wohnort:

* Tel-Nr.:

* E-Mail-Adresse:

* Geburtsdatum:

* Behandelnde/r Arzt/Ärztin:

* Einweisungsdatum:

Auftraggeber

* Nachname/Name

* Institution:

* Pumpeninstruktor/in:

* Strasse/Nr.:

* PLZ/Ort:

* Tel-Nr.:

* E-Mail-Adresse:

Technische Einweisung

durch Institution

mylife Diabetes Care AG

Vorherige Therapie

Gewünschte Komponenten des YpsoPump Systems

Nur YpsoPump

YpsoPump und CamAPS FX

Cloud-Anbindung

Bitte kreuzen Sie hier an, wenn Glooko in der CamAPS FX App hinterlegt werden soll (empfohlen):

Glooko-Anbindung einrichten

myLoop

Bitte kreuzen Sie hier an, was genutzt wird:

myLoop

Dexcom G6 / G7

Freestyle Libre 3 Plus

Telefon: iPhone (iOS) oder Android

iPhone (iOS)

Android

Mit diesem Formular wird folgendes Material bestellt

Bitte Sprache auswählen

Deutsch

Französisch

Italienisch

Englisch

1x YpsoPump Insulinpumpe Starter Kit (inkl. Benutzerhandbuch, Quick Start Guide, 1 Batterie, 2 Batteriefachdeckel)

1x myOrbit Soft Infusionsset 6 mm / 60 cm (1 Packung à 10 Stk.)

1x myOrbit Inserter

1x Silikon-Tragehilfe

1x Systemtraining

1x Dokumentenmappe

Infusionsset

Bei der Einweisung wird dem Patienten das obengenannte Infusionsset zur Verfügung gestellt.

Bitte wählen Sie hier, falls ein alternatives Infusionsset für die Einweisung gewünscht wird:

Tragesysteme

Bitte wählen Sie hier ein kostenloses YpsoPump Tragesystem aus:

YpsoPump Pumpeneinstellungen

Vom behandelnden Fachpersonal auszufüllen. Werden Personenbezeichnungen aus Gründen der besseren Lesbarkeit lediglich in der männlichen oder weiblichen Form verwendet, so schliesst dies das jeweils andere Geschlecht mit ein.¹

Geschulter Patient

* Beginn der CSII-Therapie mit der YpsoPump

Seriennummer Pumpe

Die Parameter, die Sie für den Beginn Ihrer Therapie mit dem YpsoPump System benötigen, sind hier aufgeführt.

Zur Inbetriebnahme Ihrer Pumpe folgen Sie den Anweisungen im YpsoPump Benutzerhandbuch.

Zeit und Datum

Die aktuelle Zeit und das aktuelle Datum einstellen.

Basalratenprofil A1

Tagestotal (U/h)

00:00 bis 06:00 (U/h)

06:00 bis 12:00 (U/h)

12:00 bis 00:00 (U/h)

Basalratenprofil B

Tagestotal (U/h)

00:00 bis 01:00 (U/h)

01:00 bis 02:00 (U/h)

02:00 bis 03:00 (U/h)

03:00 bis 04:00 (U/h)

04:00 bis 05:00 (U/h)

05:00 bis 06:00 (U/h)

06:00 bis 07:00 (U/h)

07:00 bis 08:00 (U/h)

08:00 bis 09:00 (U/h)

09:00 bis 10:00 (U/h)

10:00 bis 11:00 (U/h)

11:00 bis 12:00 (U/h)

12:00 bis 13:00 (U/h)

13:00 bis 14:00 (U/h)

14:00 bis 15:00 (U/h)

15:00 bis 16:00 (U/h)

16:00 bis 17:00 (U/h)

17:00 bis 18:00 (U/h)

18:00 bis 19:00 (U/h)

19:00 bis 20:00 (U/h)

20:00 bis 21:00 (U/h)

21:00 bis 22:00 (U/h)

22:00 bis 23:00 (U/h)

23:00 bis 24:00 (U/h)

Einstellungen

Bolusschritte einstellen

0.1 U

0.5 U

1.0 U

2.0 U

Blindbolus-Funktion aktiviert

Nein

Bolusgrenze programmiert:

Ja (U)

Nein (30 U)

Basalratengrenze programmiert:

Ja (U/h)

Nein (40 U/h)

* Bemerkungen

* Datum:

Einstellung für technische Einweisung CamAPS FX

Diese Einstellungen können im Rahmen des obligatorischen In-App-Trainings in die App eingegeben werden. Sie sollten überprüft werden, bevor die App mit der YpsoPump und dem CGM gekoppelt wird, um mit der Verwendung des myLoop zu beginnen.

Nachname/ Vorname

Gewicht

TTD

Totale tägliche Insulindosis der letzten 5 Tage (mind. 5U bis max. 350U, in 1U Schritten).

Einstellung des Boluskalkulators

Mindest Glukose für Berechnung

Hier können Sie die Untergrenze des Glukosewertes für die Bluskalkulation festlegen. Wenn Sie einen niedrigeren aktuellen Glukosewert eingeben, weist Sie der Boluskalkulator darauf hin, dass Ihr aktueller Glukosewert zu niedrig ist, um einen Bolusvorschlag zu berechnen.

Bereich: 2.8–4.4 mmol/L (in Schritten von 0.1 mmol/L)

(mmol/L)

Maximaler Bolusvorschlag

Hier können Sie festlegen, wie hoch der maximale Bolusvorschlag der Berechnung in Insulineinheiten sein darf.

Bereich: 0.5–30.0 U (in Schritten von 0.5 U)

Max. Bolusvorschlag (U)

Glukose-Zielwert (für den Boluskalkulator)

Bereich: 4.4–11.0 mmol/L (in Schritten von 0.1 mmol/L) In Zeitsegmenten von 30 Minuten einstellbar

Segment 1:

Anfangszeit:

Endzeit:

Zielwert (mmol/L):

Segment 2:

Anfangszeit:

Endzeit:

Zielwert (mmol/L):

Segment 3:

Anfangszeit:

Endzeit:

Zielwert (mmol/L):

Segment 4:

Anfangszeit:

Endzeit:

Zielwert (mmol/L):

Segment 5:

Anfangszeit:

Endzeit:

Zielwert (mmol/L):

Segment 6:

Anfangszeit:

Endzeit:

Zielwert (mmol/L):

Korrekturfaktor

Bereich: 0.1–22.0 mmol/L/U (in Schritten von 0.1 mmol/L/U)In Zeitsegmenten von 30 Minuten einstellbar

Segment 1:

Anfangszeit:

Endzeit:

Wert (mmol/L/U):

Segment 2:

Anfangszeit:

Endzeit:

Wert (mmol/L/U):

Segment 3:

Anfangszeit:

Endzeit:

Wert (mmol/L/U):

Segment 4:

Anfangszeit:

Endzeit:

Wert (mmol/L/U):

Segment 5:

Anfangszeit:

Endzeit:

Wert (mmol/L/U):

Segment 6:

Anfangszeit:

Endzeit:

Wert (mmol/L/U):

Kohlenhydrat-Insulin-Verhältnis (KI-Verhältnis)

Bereich: 1–150 g Kohlenhydrate/U (in Schritten von 1 g) In Zeitsegmenten von 30 Minuten einstellbar

Segment 1:

Anfangszeit:

Endzeit:

g Kohlenhydrate/U

Segment 2:

Anfangszeit:

Endzeit:

g Kohlenhydrate/U

Segment 3:

Anfangszeit:

Endzeit:

g Kohlenhydrate/U

Segment 4:

Anfangszeit:

Endzeit:

g Kohlenhydrate/U

Segment 5:

Anfangszeit:

Endzeit:

g Kohlenhydrate/U

Segment 6:

Anfangszeit:

Endzeit:

g Kohlenhydrate/U

* Datum

* Nachname/Vorname Fachperson

* Medizinische Einrichtung, Adresse

Disclaimer: YpsoPump ist eine eingetragene Marke der mylife Diabetes Care AG in verschiedenen Ländern. CamAPS ist eine eingetragene Marke von CamDiab Ltd.

Hiermit bestätige ich, dass ich die betroffene Patientin bzw. den betroffenen Patienten (oder deren/dessen gesetzliche Vertretung) über die Übermittlung der in diesem Formular erfassten Personendaten – einschliesslich Gesundheitsdaten – an die mylife Diabetes Care AG zum Zweck der Bestellabwicklung und Einrichtung der Diabetes-Therapie mit YpsoPump / myLoop informiert habe, insbesondere über die unter mylife-diabetescare.com/de-CH/datenschutz abrufbare Datenschutzerklärung, und dass ihr/sein Einverständnis zu dieser Übermittlung vorliegt.